Roulage Circuit des Ecuyers 28 Avril 2024
ROULAGE CMT Racing Circuit des Ecuyers - Dimanche 28 Avril 2024 - Places limitées
119.00 €
 
IMPORTANT : AVANT DE REMPLIR VOTRE FORMULAIRE
Merci d' ACTUALISER LA PAGE
Obligatoire pour valider votre réservation/inscription :
 
ETAPE 1 -  Remplir le bulletin d' inscription ci-dessous et
cliquer sur envoyer.
 
ETAPE 2 - Que votre règlement soit par chèque, carte bleue ou PayPal, cliquez sur le module de règlement en bas de page pour Procédez à votre règlement .
IMPORTANT : si le règlement est effectué par une autre personne, que celle inscrite sur le formulaire ,au roulage merci de préciser le nom du participant dans les commentaires du module de règlement.
En cliquant sur l' image ci-dessous pour payer votre roulage,
vous aurez le choix du règlement par Carte bleue,  PayPal ou
par Chèque.
 
Vous n' êtes pas obligé de disposer d'un compte Paypal,
pour procéder au paiement via PayPal.
Attention l' inscription ne sera valide qu' après paiement.
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ETAPE 1
Conformément à la
délibération de la CNIL n°2006-138 du 09/05/2006 
(page "informations légales")
Vos adresses e-mails et coordonnées resteront strictement confidentielles.
ROULAGE 28 Avril 2024 CIRCUIT DES ECUYERS
COORDONNEES DU PARTICIPANT :
Votre Nom et celui de votre Moto club si vous vous inscrivez par l' intermédiaire de celui-ci :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
N°, rue, Code Postal, Ville.
Email :
Téléphone Fixe :
Téléphone Portable :
LICENCE / PERMIS :
Moto :
N° et type de licence FFM :
N° de permis ou CASM :
Date de délivrance et Préfecture :
Avez-vous déjà roulé sur circuit :
Oui
non
Avec le CMT Racing
oui
non
Niveau du participant (obligatoire pour valider votre inscription) :
Pilote
Chrono de référence :
Circuit
Temps au tour
La licence ou le permis vous seront demandés sur place.
J'ai lu et j'accepte les conditions générales de vente
Personne à contacter en cas d’urgence - Nom et numéro de téléphone
Je déclare sur l’honneur que tous les renseignements fournis sur ce formulaire sont exacts.
Je déclare m’inscrire en pleine connaissance des risques encourus.
Je dégage le CMT Racing de toutes responsabilités pénales ou civiles
En cas de règlement au nom d' une personne différente que la personne inscrite, merci d' indiquer son nom
Date et Nom : (Ou celui des parents ou tuteurs pour les mineurs)
Option : Je souhaite m'inscrire à la Newletters du CMT Racing.
Je choisis de règler mon roulage :
Par chèque
Par Paypal ou carte bleue
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2 - Procédez à votre règlement en cliquant sur l'une des images
ci-dessous.
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Dernière mise à jour du site le 17 septembre 2024
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