Roulages dates multiples Circuit des Ecuyers 2024
ROULAGES MULTIPLES CMT Racing Circuit des Ecuyers Attention nombre de place limité
119.00 €
 
IMPORTANT : AVANT DE REMPLIR VOTRE FORMULAIRE
Merci d' actualiser la page
IMPORTANT : si le règlement est effectué par une autre personne, que celle inscrite sur le formulaire ,au roulage merci de préciser le nom du participant dans les commentaires du module de règlement.
Obligatoire pour valider votre réservation/inscription :
 
ETAPE 1 -  Remplir le bulletin d' inscription ci-dessous et
                   cliquer sur envoyer.
 
ETAPE 2 - Procédez à votre règlement  en bas de page.
Attention les inscriptions ne seront valides qu' après paiement.
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pour procéder au paiement via PayPal.
ETAPE 2
ETAPE 1
Conformément à la
délibération de la CNIL n°2006-138 du 09/05/2006 
(page "informations légales")
Vos adresses e-mails et coordonnées resteront strictement confidentielles.
Inscriptions sur plusieurs roulages CIRCUIT DES ECUYERS les dates sont à sélectionner dans le formulaire
COORDONNEES DU PARTICIPANT :
Votre Nom et celui de votre Moto club si vous vous inscrivez par l' intermédiaire de celui-ci :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
N°, rue, Code Postal, Ville.
Email :
Téléphone Fixe :
Téléphone Portable :
LICENCE / PERMIS :
Moto :
N° et type de licence FFM :
N° de permis ou CASM :
Date de délivrance et Préfecture :
Avez-vous déjà roulé sur circuit :
Oui
non
Avec le CMT Racing
oui
non
Je m' inscris pour les roulages des :
28 Avril 2024
15 Septembre 2024
Niveau du participant :
Débutant
Moyen
Pilote
Chrono de référence :
Circuit
Temps au tour
La licence ou le permis vous seront demandés sur place.
J'ai lu et j'accepte les conditions générales de vente
Personne à contacter en cas d’urgence - Nom et numéro de téléphone
Je déclare sur l’honneur que tous les renseignements fournis sur ce formulaire sont exacts.
Je déclare m’inscrire en pleine connaissance des risques encourus.
Je dégage le CMT Racing de toutes responsabilités pénales ou civiles
Date et Nom : (Ou celui des parents ou tuteurs pour les mineurs)
Je souhaite règler mes roulages par :
Paypal
Chèque
J'ai reçu un chèque cadeau
En cas de règlement au nom d' une personne différente que la personne inscrite, merci d' indiquer son nom
Option : Je souhaite m'inscrire à la Newletters du CMT Racing.
2 - Procédez à votre règlement en cliquant sur l'une des images
ci-dessous.
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Dernière mise à jour du site le 17 septembre 2024
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